La prise en charge de la maladie rénale chronique (MRC) repose sur plusieurs piliers, notamment :
1. Traiter les maladies en cause dans la maladie rénale chronique (hypertension artérielle et diabète principalement)
2. Mettre en place des mesures pour protéger les reins
- un suivi vaccinal afin d’éviter tout surrisque,
- des mesures hygiéno-diététiques (alimentation équilibrée, perte de poids si nécessaire, activité physique régulière adaptée, arrêt du tabac, limitation de la consommation d’alcool)
3. Adapter son mode de vie
4. Suppléer la fonction rénale (dialyse et greffe d’un rein) lorsque le stade d’insuffisance rénale terminale est atteint.
La prise en charge dépend également du stade d’évolution de la maladie et le patient a un rôle important à jouer en adoptant une bonne hygiène de vie. Chaque personne atteinte de maladie rénale chronique suit son propre parcours de soins adapté à sa situation individuelle.
Plusieurs professionnels de santé peuvent intervenir dans ce parcours de soin : médecin traitant et infirmière, en coordination avec une équipe spécialisée (diabétologue, néphrologue, endocrinologue, cardiologue…).
1. TRAITER LES MALADIES EN CAUSE DANS LA MALADIE RÉNALE CHRONIQUE
L’hypertension artérielle et le diabète sont les 2 principales maladies qui peuvent, si elles ne sont pas prises en charge, provoquer à terme une maladie rénale chronique. Il est donc important de les traiter.
TRAITER L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE
Le traitement de l’hypertension artérielle fait appel :
- En premier lieu, à la mise en place de mesures hygiéno-diététiques,
- Et lorsque celles-ci se révèlent insuffisantes (c’est-à-dire qu’elles ne permettent pas d’obtenir un retour à la normale des chiffres de tension artérielle), des médicaments antihypertenseurs (médicaments pour réguler la tension artérielle) peuvent être prescrits.
- Il n’est pas nécessaire de recourir d’emblée à une solution médicamenteuse.
- Le médecin peut d’abord demander à son patient de suivre des conseils d’hygiène de vie. La mise en place de ces mesures peut permettre d’améliorer l’hypertension artérielle et de diminuer le risque cardiovasculaire :
- Maigrir en cas de surpoids,
- Équilibrer son régime alimentaire en limitant les graisses et sa consommation de sel,
- Pratiquer une activité physique régulière et adaptée à sa condition physique,
- Arrêter de fumer,
- Limiter sa consommation d’alcool.
Si la mise en place de mesures hygiéno-diététiques ne suffit pas à diminuer la tension artérielle, des médicaments antihypertenseurs sont prescrits.
De nombreux médicaments antihypertenseurs peuvent être utilisés pour traiter l’hypertension, notamment :
- Les diurétiques qui agissent sur les reins et favorisent l’élimination du sel ;
- Les bêta-bloquants qui ralentissent la fréquence cardiaque et limitent l’intensité de la pression que le sang exerce sur la paroi des artères ;
- Les inhibiteurs calciques qui facilitent le relâchement des artères ;
- Les IEC (Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion) et les ARA 2 (Antagonistes des Récepteurs à l’Angiotensine 2) qui agissent sur certaines hormones régulant la tension artérielle en diminuant la contraction des vaisseaux.
Comme leur mode d’action est différent, la plupart de ces médicaments peuvent être associés pour avoir un effet plus important. Le choix du traitement est fait par le médecin selon chaque cas particulier.
Il va d’abord prescrire un seul médicament antihypertenseur ou, si nécessaire, deux médicaments antihypertenseurs de classe différente, puis, en cas de résultat insuffisant, il peut en ajouter un troisième.
CONTRÔLER LA GLYCÉMIE EN CAS DE DIABÈTE
Plusieurs actions sont à prendre en compte dans le contrôle de la glycémie en cas de diabète.
Une alimentation équilibrée fait partie du traitement du diabète, tout comme avoir une activité physique régulière.
Parfois, un traitement médicamenteux est également nécessaire, tout comme l’autosurveillance de la glycémie.
Une alimentation équilibrée doit être variée et régulière. Les menus doivent être composés d’aliments de chaque groupe. Il est important d’intégrer les légumes en priorité dans vos repas, les féculents et les poissons, limiter la consommation de fruits et de produits sucrés, salés et gras (éviter les grignotages).
Afin de prévenir les complications (et ainsi réduire la progression de la MRC), l’équilibre glycémique doit être associé à un bon contrôle de la pression artérielle, et d’un contrôle voire d’une diminution du poids.
Pour avoir une alimentation équilibrée, il est essentiel de connaître la composition des aliments. Il existe 3 grandes familles :
- Les glucides : sucres et féculents
- Les lipides : graisses
- Les protéines : viande, poisson, œufs, produits laitiers, etc.
NB : Lorsque l’on a un diabète, l’apport en protéines doit être adapté à la capacité fonctionnelle du rein.
D’autres nutriments sont également essentiels pour couvrir les apports journaliers recommandés comme les vitamines, les sels minéraux ou les oligo-éléments. Il est également important de limiter les apports en sel et si besoin ceux en potassium et en phosphore.
La consommation d’eau doit être est modulée et adaptée à la soif et à la quantité d’urines émises chaque jour. Elle permet d’éviter la surcharge en eau (œdèmes) mais aussi le manque (déshydratation). Elle est en général de 1,5 litre par jour.
Pratiquer régulièrement une activité physique est fortement conseillée afin de réguler sa glycémie et réduire le risque cardiovasculaire et la dégradation de la fonction rénale.
L’activité physique doit être adaptée à l’âge et à la condition physique de chacun mais pratiquer une activité physique ne signifie pas forcément « pratiquer du sport ». Ce qui est essentiel, c’est de bouger. Vous pouvez jardiner ou bricoler et lorsque vous vous déplacez, essayez de privilégier la marche ou le vélo autant que possible. L’important est de démarrer à votre rythme et de choisir des activités qui vous plaisent.
Néanmoins, il est recommandé de consulter votre médecin avant de commencer ou de reprendre une activité physique, afin d’adapter l’activité à vos possibilités.
En cas diabète de type 2, lorsque les mesures hygiéno-diététiques n’ont pas suffi à contrôler la glycémie, plusieurs classes de médicaments peuvent être utilisées pour diminuer la concentration de sucre dans le sang.
Ces médicaments disposent de différents modes d’action et peuvent se présenter sous diverses formes : certains sont des médicaments à prendre par la bouche (antidiabétiques oraux), d’autres sont des médicaments injectables.
Selon le stade de la maladie, ces médicaments peuvent être prescrits seuls (monothérapie) ou en association (bi- ou trithérapie).
Voici les principaux traitements qui peuvent être prescrits dans le cadre d’un diabète de type 2 :
- Les médicaments améliorant la sensibilité à l’insuline : ils sont généralement prescrits comme premier traitement. Leur objectif est de réduire le taux de sucre dans le sang et prévenir les complications cardiovasculaires du diabète de type 2. Ces médicaments appartiennent à la famille des biguanides.
- Les médicaments stimulant la production d’insuline : ils agissent en stimulant la libération d’une plus grande quantité d’insuline par le pancréas. Ce sont les sulfamides hypoglycémiants et les glinides qui sont proposés lorsque le diabète n’est pas suffisamment équilibré.
- Les médicaments réduisant l’absorption des sucres : ils appartiennent à la famille des inhibiteurs des alpha-glucosidases. Ils retardent la digestion et ralentit ainsi le passage des sucres dans le sang après les repas.
- Les médicaments qui agissent par le biais des incrétines : les incrétines sont des hormones qui stimulent la sécrétion d’insuline par le pancréas après un repas. Ces hormones sont rapidement inactivées par une enzyme, la dipeptidylpeptidase. Deux familles d’antidiabétiques agissent par le biais des incrétines : les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 (DPP4 ou gliptines) et les agonistes des récepteurs au glucagon-like peptide (GLP1-ra ou glutides).
- Les médicaments qui favorisent l’élimination des sucres : La famille la plus récente d’antidiabétiques oraux est celle des gliflozines, qui sont des inhibiteurs du co-transporteur sodium glucose de type 2 (SGLT2i). Ces antidiabétiques bloquent l’action de la protéine qui participe à la réabsorption du glucose par le rein.
- Les associations d’antidiabétiques oraux : Le contrôle de la glycémie nécessite parfois l’association de plusieurs antidiabétiques appartenant à des familles qui ont des modes d’actions différents.
- Les injections d’insuline : Lorsque les traitements oraux ne sont pas suffisamment efficaces pour contrôler le taux de sucre dans le sang, le médecin peut prescrire des injections d’insuline. La dose d’insuline est progressivement augmentée jusqu’à ce que la glycémie à jeun (au lever) soit inférieure à 1,10 g/L. Le patient apprend à s’injecter l’insuline à l’aide d’un stylo injecteur jetable et à mesurer sa glycémie au lever et en fin d’après-midi (autocontrôle).
- Les associations d’antidiabétiques injectables : d’autres médicaments associant de l’insuline et un antidiabétique injectable peuvent être utilisés dans le traitement du diabète de type 2 chez l’adulte, en association avec des antidiabétiques oraux.
Une surveillance glycémique par glycémie capillaire ou par mesure continue du glucose peut être nécessaire selon les traitements. Cette surveillance sert principalement à vérifier le bon équilibre glycémique, à contrôler et prévenir les déséquilibres à type d’hypo ou d’hyperglycémies, et à adapter le traitement si nécessaire. Les objectifs glycémiques sont définis par le médecin traitant.
Selon votre profil, différents médicaments peuvent être associés. Respectez la liste de médicaments prescrits par votre médecin et n'associer jamais différents médicaments vous-même, sans avis médical. Pour toute information ou question, consultez votre médecin ou pharmacien. Certaines informations sont également disponibles dans les Notices des médicaments.
2. METTRE EN PLACE DES MESURES POUR PROTÉGER LES REINS
Certains médicaments (dits néphrotoxiques) sont toxiques pour les reins et créent des lésions rénales lorsqu’ils passent au niveau du rein pour être éliminés dans l’urine.
Il s’agit :
- Des anti-inflammatoires non stéroïdiens,
- De certains antibiotiques, et de certaines chimiothérapies anticancéreuses,
- Du lithium,
- Des produits de contraste iodés utilisés pour la réalisation d’examens de radiologie et certaines préparations intestinales en vue d’une coloscopie.
Lorsque la fonction rénale est altérée, ces médicaments peuvent entraîner des effets indésirables du fait de leur mauvaise élimination. Dans ce cas, la dose du médicament concerné doit être adaptée à la capacité de fonctionnement des reins.
En cas de maladie rénale, l’automédication est fortement déconseillée car de nombreux médicaments vendus sans ordonnance peuvent devenir très toxiques pour les reins. Il est important de toujours demander l’avis du médecin traitant ou du pharmacien avant de prendre un médicament sans ordonnance.
Le rein étant la station d’épuration du corps humain, il est donc la cible de nombreux médicaments, toxines industrielles ou environnementales, dont il est la principale voie d’excrétion. L’exposition permanente des travailleurs à des métaux ou composés métalliques (notamment le mercure, le plomb ou le cadmium) sous forme de fumées, de particules ou de poussières, peut aussi être responsable de pathologies néphrologiques graves.
3. ADAPTER SON MODE DE VIE
Chez une personne diabétique, il est important d’adapter le mode de vie afin de prévenir et réduire les complications de la maladie rénale chronique. L’objectif est de maintenir la meilleure qualité de vie possible et cela passe notamment par une alimentation équilibrée et une activité physique adaptée. Bien évidemment, adapter son mode de vie signifie également l’arrêt du tabac chez un fumeur.
4. SUPPLÉER LA FONCTION RÉNALE
Lorsque les reins ne peuvent plus assurer correctement leur fonction de filtration. Il devient alors vital pour le patient de pallier l’insuffisance rénale par une dialyse (épuration extrarénale) ou une greffe de rein (transplantation rénale).
LA DIALYSE
Les reins sont des organes vitaux, qui assurent un rôle fondamental de filtre. Ils éliminent les déchets sanguins de l’organisme, principalement sous la forme d’urée et de créatinine, avant de les évacuer via les urines. Parallèlement, ils assurent le maintien de concentrations sanguines constantes en eau et sels minéraux.
Au stade terminal de l’IRCT (Insuffisance Rénale Chronique Terminale : stade 5), les reins ne peuvent plus assurer leurs fonctions. Le pronostic vital du patient est engagé et il est impératif de recourir à une technique médicale d’épuration du sang : la dialyse. Selon les cas, elle peut être réalisée dans un centre spécialisé ou à domicile.
Le choix de la technique de dialyse et de ses modalités est fait en concertation avec l’équipe pluriprofessionnelle, le patient et son entourage. Elle s’adapte au mieux à son mode de vie.
Deux types de dialyse sont actuellement disponibles :
- L’hémodialyse ou rein artificiel : le sang est filtré à l’extérieur de l’organisme du patient, dans une machine équipée d’une membrane artificielle de filtration. L’hémodialyse nécessite d’être relié à la machine. Généralement, les séances se passent dans un centre de dialyse à proximité du domicile, bien que dans certaines conditions, il soit aussi possible de réaliser l’hémodialyse à domicile.
- La dialyse péritonéale : le sang est filtré dans l’organisme du patient, en utilisant la membrane péritonéale (membrane entourant les organes de la cavité abdominale). Ce type de dialyse se fait à domicile, l’intervention se résume à l’injection d’une solution liquide dans la cavité abdominale par l’intermédiaire du cathéter pour être mélangé au sang. Entre l’infusion du liquide et sa récupération, le patient n’est pas relié à la machine.
Quelle que soit la technique, la dialyse est un traitement contraignant, notamment en raison du rythme important des séances de dialyse. En effet ce traitement doit se faire à horaires fixes selon des jours imposés et nécessite une épuration ponctuelle. Cela oblige le patient à se rendre plusieurs fois par semaine à l’hôpital et les séances provoquent souvent de la fatigue.
De plus, il est nécessaire de respecter un régime alimentaire strict (en particulier sur le plan des apports en sels minéraux) et de limiter les quantités de boissons. La dialyse a donc un fort impact sur la qualité de vie du patient (par ex : partir en vacances demande au patient de s’assurer qu’il pourra effectuer ses séances de dialyse près de son lieu de séjour).
Il est important de noter que la dialyse ne permet pas de remplacer les autres fonctions du rein, notamment les fonctions hormonales. Des médicaments spécifiques doivent être administrés pour compenser la perte de ces fonctions, notamment le traitement de l’anémie résultant d’une carence en érythropoïétine ou EPO (hormone sécrétée par le rein). Fréquente dans le cas de l’insuffisance rénale, la carence en vitamine D (qui commence à partir de 30 ng/L ou 75 nmol/L de 25 (OH)) doit être comblée et contrôlée par un dosage annuel.
LA GREFFE OU LA TRANSPLANTATION RÉNALE
La transplantation rénale est une intervention chirurgicale lors de laquelle un rein d’une personne décédée ou vivante (donneur vivant), est placé dans le corps d’une autre personne (receveur) dont les reins ne sont plus fonctionnels.
Lorsqu’elle est possible, la transplantation rénale prolonge et améliore le confort des patients en cas de défaillance ultime de la fonction rénale. Elle permet de stopper la dialyse chronique.
En France, environ 3 500 transplantations rénales sont pratiquées chaque année.
La transplantation rénale est soumise à des règles immunologiques très précises car chaque individu possède des caractéristiques différentes (comme par exemple, le groupe sanguin) et il faut veiller à une compatibilité optimale entre les caractéristiques immunologiques du rein du donneur et celles du receveur, de façon à limiter le risque de rejet de la greffe. Des traitements immunosuppresseurs auront pour tâche de limiter ce risque de rejet et leur bonne observance est primordiale.
Il existe plusieurs modalités de transplantation définies par la loi :
- La transplantation à partir d’un donneur en état de mort cérébrale, la plus développée en France.
- La transplantation à partir d’un donneur vivant (en général un membre de votre famille),
- La transplantation à partir de don croisé : le don croisé repose sur le principe d’anonymat. Chaque donneur des deux paires accepte de donner un rein à un receveur anonyme pour permettre à son proche d’accéder à une greffe. Chaque receveur accepte également de recevoir un rein d’un donneur anonyme. En effet, comme il est possible de vivre avec un seul rein, une personne volontaire et en bonne santé, peut donner un rein dans les conditions définies par la loi.
Pour bénéficier d’une greffe, il faut s’inscrire sur la liste d’attente nationale de greffe :
- Un bilan de pré-transplantation doit être réalisé avant l’inscription sur la liste d’attente, puis évalué par l’équipe de transplantation qui rend un avis d’indication ou de contre-indication temporaire ou définitive à la greffe.
- Si la greffe n’est pas contre-indiquée, inscription sur la liste unique d’attente nationale de greffe par une équipe médico-chirurgicale de transplantation,
- Confirmation administrative par la direction de l’établissement de santé en question après avoir vérifié et confirmé l’identité du patient ainsi que les conditions de prises en charges de l’opération,
- Après examen du dossier par l’Agence de Biomédecine ; confirmation par l’agence que le patient se trouve officiellement sur la liste d’attente unique national de greffe.
Chaque évolution statutaire du patient sera notifiée (actif / passif). L’inscription ne peut se faire que dans un seul établissement de santé.
Que le donneur soit décédé ou vivant, la greffe est envisageable après le début de la dialyse chronique. Elle est aussi possible avant le début de la dialyse, lorsque la fonction rénale (DFGe) est inférieure à 20 ml/mn/1,73 m². Si un membre de l’entourage propose de donner un rein, il est plus facile d’envisager une greffe avant même que le traitement par dialyse ne soit nécessaire. C’est ce que l’on appelle la greffe préemptive qui a un impact déterminant sur la qualité de vie et l’autonomie du patient.
ARA 2 : antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2.
EPO : L’EPO (ou Erythropoïèse) est une molécule naturellement produite par l’organisme en situation d’hypoxie (diminution de la quantité d’oxygène dans le sang) et qui stimule la production de globules rouges.
IEC : Inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
IRC : Insuffisance rénale chronique.
MCR : Maladie rénale chronique.
Bibliographie
Rapport REIN 2021
Guide du parcours de soins - maladie rénale chronique de l’adulte (MRC) – HAS 2023
Prévention et dépistage du diabète de type 2 et des maladies liées au diabète – HAS 2015
Rapport médical et scientifique de l’agence de biomédecine / greffe rénale - 2022
Maladie rénale chronique - Greffe rénale et dialyse - ameli.fr - 2022
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